2.- E.P.O.C

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se define actualmente como una patología prevenible y tratable, caracterizada por una limitación progresiva al fl ujo aéreo, no completamente reversible, asociada a una respuesta infl amatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos (principalmente el tabaco). Aunque la EPOC afecta primariamente los pulmones, produce consecuencias sistémicas signifi cativas. En los pacientes con EPOC existe un grado variable debronquitis crónica y/o enfi sema, siendo difícil discernir la contribución relativa de cada condición.

Esta enfermedad es una carga signifi cativa para la sociedad por sus altos costos directos e indirectos, limitando la vida de millones de individuos en sus capacidades funcionales y laborales. Se estima que para el año 2020 la EPOC será la 3ª causa de muerte en el mundo. La EPOC tiene una fase subclínica prolongada, pero una vez que aparecen los síntomas, se desarrolla un curso progresivo de disnea y alteración del intercambio gaseoso. Finalmente los pacientes fallecen de insufi ciencia respiratoria, cáncer pulmonar o de enfermedad.

FACTORES DE RIESGO

Existen características intrínsecas a cada persona que le aumentan el riesgo a desarrollar EPOC: factores genéticos (deficiencia severa de alfa1-antitripsina), género (el femenino sería más susceptible), hiperreactividad bronquial, atopia y/o asma. La exposición al humo del tabaco, constituye el factor de riesgo más importante, siendo proporcional al número de paquetes/año. 

La polución ambiental, tanto intra como extra domiciliaria, en particular la carga total de partículas inhaladas, se suma al efecto del tabaquismo.

Otros factores de riesgo ambientales propuestos son el bajo nivel socioeconómico, en cuanto puede condicionar compromiso de crecimiento pulmonar o mayor tasa de infecciones respiratorias y la presencia de infecciones pulmonares recurrentes y en los adultos, enfermedades ocupacionales.

La estimación de que 15 a 20% de los fumadores desarrollan EPOC clínica es engañosa y subestima la real presencia de la enfermedad. La EPOC acelera la declinación de la función pulmonar en forma variable.
Si la noxa (tabaquismo) se detiene, el progreso se enlentece pero aún progresa, probablemente por el efecto del envejecimiento.

PATOGÉNESIS

El humo del tabaco, sumado a otras partículas y gases inhalados, produce una reacción inflamatoria en los pulmones de todos los fumadores. Algunos, por razones aún no aclaradas, exageran esta respuesta, desarrollando destrucción tisular y remodelación de la vía aérea. Además de la infl amación, el desbalance de proteinasas y antiproteinasas y el estrés oxidativo son procesos patogénicos importantes en la EPOC.

FISIOPATOLOGÍA

Los cambios fisiológicos fundamentales en la EPOC son:

 
1. Hipersecreción de mucus (hipertrofia glandular) y disfunción ciliar (metaplasia escamosa del epitelio respiratorio).
2. Limitación de los flujos espiratorios de la vía aérea, cuya consecuencia principal es la hiperinfl ación pulmonar, con un aumento de la capacidad residual funcional (CRF), a expensas de una disminución de la capacidad inspiratoria.
3. Alteraciones del intercambio gaseoso: distribución ventilación/ perfusión alterada.
4.Hipertensión pulmonar: vasoconstricción (de origen hipóxico principalmente), disfunción endotelial, remodelación de las arterias pulmonares y destrucción del lecho capilar pulmonar.
5. Efectos sistémicos: infl amación sistémica y emaciación (adelgazamiento patológico) de la musculatura esquelética.

 La limitación a los flujos espiratorios se produce por remodelación (fi brosis y estrechamiento) principalmente de la vía aérea de conducción pequeña (<2 mm de diámetro) y por pérdida de las fuerzas de retorno elástico (por destrucción de la paredes alveolares), destrucción del soporte alveolar (anclajes alveolares), acumulación de células infl amatorias, mucus y exudado plasmático en los bronquios y contracción de la musculatura lisa.

La hiperinflación pulmonar es la principal responsable de la disnea y limitación de la actividad física en los pacientes con EPOC, ya que produce disfunción de la musculatura respiratoria, con compromiso del intercambio gaseoso y aumento del trabajo respiratorio. El proceso patológico, que se produce, principalmente de manera dinámica, ocurre cuando el paciente comienza a inspirar antes de que termine de espirar completamente, con lo que va atrapando aire con cada sucesivo ciclo respiratorio. No se alcanza el mismo volumen de equilibrio del ciclo anterior Capacidad Funcional Residual (CRF), sino que va quedando una presión positiva al final de la espiración. Esta hiperinflación dinámica (HID) es dependiente de los fl ujos espiratorios y del tiempo espiratorio. Cuando una demanda por una mayor ventilaciónminuto aumenta el volumen corriente o la frecuencia respiratoria, el tiempo para espirar se puede hacer insufi ciente, aumentando la CRF y disminuyendo la Capacidad Inspiratoria (CI).

La HID se relaciona directamente con el grado de disnea de los pacientes con EPOC, no así el VEF1. Ésta los lleva a evitar el ejercicio, lo que les produce desacondicionamiento físico y a su vez aumento de la disnea.
El paciente con EPOC se queda en casa, deprimido muchas veces, requiriendo oxígeno suplementario y muy limitado en sus actividades de la vida diaria.
El beneficio de la terapia debe basarse en la reducción de la hiperinflación, más que en la mejoría de la resistencia de la vía aérea. Es decir, un broncodilatador que logre reducir la hiperinflación y mejorar la capacidad inspiratoria, aumentará el volumen máximo de aire inspirado, permitiendo una mayor espiración.

Actualmente  se plantean nuevos criterios de reversibilidad con broncodilatadores, distintos a la CVF y el VEF1, como lo son la mejoría en CI y reducción de CRF.
La EPOC es considerada una enfermedad infl amatoria multisistémica.
Sus órganos blancos extrapulmonares fundamentales son los sistemas cardiovascular, muscular y esquelético. Algunos pacientes, en especial aquellos con predominio de enfi sema, tienen una profunda baja de peso, siendo éste un factor predictor de aumento de mortalidad independiente de los valores espirométricos. Esto se ha asociado a aumento
de factor de necrosis tumoral y de la leptina circulantes. Existe, concomitantemente,
pérdida de masa muscular por una combinación asociada a hipoxemia crónica, inmovilidad y aumento de la tasa metabólica, lo que, en conjunto, contribuye a mayor disnea, menor resistencia y peor calidad de vida.

El curso progresivo de la EPOC se complica con exacerbaciones cada vez más frecuentes. Durante éstas, el fl ujo espiratorio se reduce, pero el cambio fi siopatológico fundamental es un empeoramiento del intercambio gaseoso, producido primariamente por un aumento de la inequidad de la relación ventilación / perfusión (V/Q). Así, se desarrolla un aumento progresivo del trabajo de los músculos respiratorios, mayor consumo de oxígeno y amplifi cación de la falla respiratoria. La alteración V/Q en las exacerbaciones es multifactorial: infl amación y edema de la vía aérea, hipersecreción de mucus y bronco constricción,
vasoconstricción hipóxica refl eja de las arteriolas pulmonares.

EVALUACIÓN CLÍNICA

El impacto de la EPOC en un paciente individual no depende solamente del grado de limitación al fl ujo aéreo, sino también en la severidad de los síntomas (especialmente disnea y limitación de su actividad física) y las complicaciones de la enfermedad. Típicamente los pacientes adoptan cambios conductuales de acomodación (usar ascensores, salen poco de casa). 

La escala de disnea más recomendada es la Medical Research Council Modifi cada (11) (Tabla 1).

 
Actualmente se utiliza una evaluación multidimensional integral del paciente con EPOC, resumida en el llamado Índice BODE (Tabla 2), que ha demostrado definir mejor el pronóstico de los pacientes con EPOC que sus componentes por separado. 

El cálculo del puntaje BODE inicial y su seguimiento en el tiempo, evaluando la respuesta a terapias específicas, es la manera moderna de enfrentar a los pacientes con EPOC.
En el estudio de función pulmonar del paciente con EPOC es fundamental objetivar los volúmenes pulmonares estáticos, específi camente la Capacidad Residual Funcional (CRF), el Volumen Residual (VR), la Capacidad Pulmonar Total (CPT) y la Capacidad Inspiratoria (CI), evaluando la relación entre CI / CPT.

La manera de cuantificar la limitación de la actividad física de los pacientes con EPOC es a través de cuestionarios específi cos y validados, como el St. George‘s Respiratory Questionnaire y con pruebas reproducibles como la Caminata de 6 Minutos o el Test Cardiopulmonar. Son fundamentales también, la evaluación nutricional, de la musculatura respiratoria y esquelética, hormonal, buscando hipogonadismo y/o defi ciencia androgénica y el estudio de comorbilidad como insufi ciencia cardíaca, cardiopatía coronaria, hipertensión pulmonar, patología del sueño, osteoporosis,
anemia y depresión.
La medición de los niveles de alfa1-antitripsina debe restringirse a pacientes jóvenes (4ª o 5ª década de la vida) que presentan EPOC y tienen historia familiar.
En los últimos años la TAC de tórax ha permitido hacer un diagnóstico precoz de EPOC y de cáncer pulmonar en población de alto riesgo, y ha ayudado a distinguir el predominio de enfi sema, o bronquiolitis y la fenotipifi cación de los pacientes
con EPOC.

TERAPIA

Los objetivos generales de la terapia en EPOC son:

 
a. Aliviar síntomas.
b. Mejorar la tolerancia al ejercicio.
c. Mejorar la calidad de vida.

d. Prevenir y tratar complicaciones.
e. Prevenir y tratar las exacerbaciones.
f. Prevenir la progresión de la enfermedad.
g. Reducir la mortalidad y/o prolongar la sobrevida.
h. Minimizar las reacciones adversas a los medicamentos.

 

Las intervenciones que han demostrado modificar la historia natural, mejorando la sobrevida de los pacientes con EPOC, son el cese del tabaquismo, la oxigenoterapia a largo plazo en pacientes hipoxémico, la ventilación mecánica en la insuficiencia respiratoria aguda y la cirugía reductora de volúmenes pulmonares en pacientes con enfi sema de lóbulos superiores y pobre capacidad de ejercicio.

La inhalación de oxígeno suplementario mejora la capacidad de ejercicio y prolonga la sobrevida en pacientes hipoxémicos con PaO2 bajo 55 mmHg o entre 56-59 y con cor pulmonar, hipertensión pulmonar o hematocrito > 56%. La meta es mantener a los pacientes con SaO2>90% en reposo, sueño y ejercicio.

La cirugía reductora de volumen pulmonar ha demostrado mejorar a largo plazo la sobrevida, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en pacientes seleccionados (enfi sema de lóbulos superiores y pobre capacidad de ejercicio después de un intento formal de rehabilitación, aunque tiene aún morbilidad y mortalidad precoces elevadas (5%). De esta manera se ha defi nido que pacientes con VEF1 y DLCO bajo el 20% de su teórico no son candidatos a cirugía. Una alternativa atractiva a la reducción de volúmenes quirúrgica es la broncoscópica, mediante válvulas endobronquiales .

Las intervenciones que han demostrado benefi cio en mejorar los síntomas y calidad de vida de pacientes con EPOC son la farmacoterapia, la rehabilitación pulmonar y el trasplante pulmonar.
La farmacoterapia de elección es la inhalatoria: se divide en la broncodilatadora y en la antiinfl amatoria. La primera está orientada a mejorar
la función dinámica de la vía aérea, permitiendo un vaciamiento espiratorio efectivo, disminuyendo el volumen de fi n de espiración (VPFE), mejorando la CI y el volumen corriente durante ejercicio. Estos efectos se traducen en menos disnea de esfuerzo, mejor tolerancia al ejercicio y menor número de exacerbaciones.

Entre los fármacos broncodilatadores disponibles están los beta-agonistas de acción corta (salbutamol y fenoterol), de acción prolongada (salmeterol, formoterol y arformoterol), y en el futuro, los de acción ultra prolongada (carmoterol). Otro grupo son los anticolinérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio) y de acción prolongada (tiotropio).

Este último se ha estudiado exhaustivamente en los últimos años, demostrando gran benefi cio respecto a mejoría de disnea y calidad de vida debido a que reduce los volúmenes pulmonares y la hiperinfl ación dinámica. Las combinaciones de los beta-agonistas y los anticolinérgicos de acción prolongada auguran un futuro promisorio del manejo farmacológico de los pacientes con EPOC.

La vía oral se reserva actualmente para los inhibidores de fosfodiesterasas: los inespecífi cos, como las metilxantinas (teofi lina) y, dentro de poco, los específi cos de la fosfodiesterasa 4 (PDE4): el rofl umilast y el cilomilast.
Los corticoesteroides inhalados constituyen el eje de la terapia antiinflamatoria. Ejercen su efecto reduciendo la infl amación pulmonar y sistémica, atenuando la respuesta bronquial. Producen mejoría de síntomas, disminución en la frecuencia y severidad de exacerbaciones y de hospitalizaciones y mejoría de la calidad de vida . La terapia combinada de beta 2-agonistas de acción prolongada y corticoides inhaladospuede potenciarse al atenuar la cascada infl amatoria por vías distintas, amplificando mutuamente sus acciones. Esta combinación ha demostrado reducir las exacerbaciones en pacientes con EPOC, junto con una mejoría sostenida en calidad de vida, función pulmonar y podrían lograr reducción en el riesgo de muerte .

Los programas de rehabilitación pulmonar en EPOC, que incluyen componentes de ejercicio físico, psicosocial, conductual y educacional, han demostrado reducir síntomas, disminuir la discapacidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes . Los programas de entrenamiento de resistencia en ejercicio constante de alta intensidad o intercalado con intervalos de baja intensidad potencian el efecto de los fármacos y el oxígeno suplementario.

El trasplante pulmonar puede llevar a la normalización de la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y calidad de vida, sin beneficio claro en sobrevida.