1.- BRONQUITIS AGUDA

Bronquitis Aguda 

La bronquitis (o traquebronquitis) aguda consiste en una respuesta inflamatoria transitoria del árbol traqueobronquial, generalmente asociada a procesos infecciosos aunque también puede desarrollarse después de inhalar toxinas, irritantes o vapores nocivos, o con el uso de ciertos fármacos, como los IECA. Se acompañada de tos con o sin expectoración y suele seguir un patrón estacional con mayor número de casos en invierno.

  

EPIDEMIOLOGIA

La bronquitis aguda es una de las causas más frecuentes de ausencias laborales y escolares; considerada la quinta enfermedad en frecuencia de diagnóstico por los médicos de familia. Que en épocas invernales superan las visitas en consulta.
La OPS ha estimado que la mortalidad por infecciones respiratorias agudas bajas varía desde 16 por 100000 hasta el 3 %. En la población pediátrica existe una marcada predisposición en lactantes y niños pequeños, a partir de los 5 años la incidencia disminuye.

 

FACTORES DESENCADENANTES

-Afección pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
-Tabaquismo.
-Contaminación del aire, polvo y emanaciones ambientales
-Tiempo frío y húmedo.
-Mala alimentación.
-Enfermedad reciente que haya reducido las defensas. 

ETIOPATOGENIA

Las causas más frecuentes de BA son las infecciones virales, responsables del más del 90% de los casos estan: Myxovirus (gripe, parainfluenza, respiratorio sincicial, sarampión), Adenovirus (adenoideo-faringo-conjuntival), Rinovirus (catarro), Micoplasma y virus de la ornitosis (psitacosis). Se observa compromiso bronquial secundario en las infecciones por virus Coxsackie y Echovirus, en la poliomielitis, infección por Citomegalovirus , Herpes y varicela, siendo la principal reacción de la mucosa la linfocitaria
Las bacterias causantes más frecuentes son: Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes , Staphylococcus aureus , Escherichia coli y otros.
Es posible que la severidad de los ataques se relacione con el tabaquismo y la exposición a gases tóxicos. Estos factores pueden ser responsables de una injuria permanente del tracto respiratorio que facilitan el episodio agudo de infección. 

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Es importante tomar en cuenta que el diagnóstico de las BA es fundamentalmente clínico.

ANAMNESIS

Edad. 
La inflamación aguda de las vías aéreas es más frecuente en la infancia y en la vejez. En la primera, porque el árbol bronquial es relativamente corto y permite una rápida entrada de microorganismos; a esta inmadurez anatómica se asocia una funcional, la inmadurez fisiológica de los mecanismos de defensa . En las personas mayores las enfermedades previas juegan un papel importante, además de su tendencia a la complicación del cuadro . Las alteraciones anatómicas favorecen el desarrollo de infecciones bronquiales. Entre los antecedentes patológicos es importante tomar en cuenta la inmunodepresión, diabetes, cardiopatías, EPOC, etc.
La posibilidad de asma, no diagnosticada previamente, es también una consideración frecuente en los pacientes con tos de 2-3 semanas de evolución.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Es importante recordar que las BA no presentan manifestaciones clínicas características y su diagnóstico se lo realiza por exclusión.
Las manifestaciones clínicas se inician con un cuadro catarral de vías respiratorias altas, fque se propaga por vía descendente y aparece tos seca, ruda que progresa a productiva y en muchos casos mucopurulenta. Puede acompañarse de molestias retroesternales o dolor torácico que empeora con la tos, respiración ruidosa, con roncus, que si son de tono alto pueden parecer sibilancias y estertores subcrepitantes a la auscultación. Las crisis de tos y las náuseas pueden originar vómitos.  Por lo general los pacientes suelen estar afebriles y no tener signos de repercusión sistémica.
La evolución es favorable en pocos días, persistiendo a veces molestias generales o tos por una semana o más.





Un aspecto importante en la evaluación de los pacientes es descartar condiciones serias, como neumonía y asma, pacientes adultos mayores, con enfermedades concomitantes, alteraciones en los signos vitales (FC mayor a 100 latidos por minuto, FR mayor de 24 por minuto y Tº oral mayor de 38ºC) y en la auscultación del tórax (datos semiológicos indicativos de consolidación focal), la posibilidad de neumonía es muy alta .

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

El cuadro clínico con las características arriba enumeradas constituye la principal evidencia diagnóstica. Un cuadro viral instaurado, acompañado de tos con y sin flemas, permite establecer el diagnóstico.
La evaluación del esputo puede ayudar a identificar un cuadro bacteriano agregado.
La radiografía del tórax y la oximetría podrían ayudar a excluir un cuadro neumónico aunque no es necesaria excepto en pacientes con EPOC que suelen cursar con neumonías atipicas.
Un paciente con frecuencia cardiaca no mayor de 100, frecuencia respiratoria no mayor de 24, en ausencia de fiebre y sin signos auscultatorios compatibles con neumonía, no requiere otros estudios diagnósticos. Haciendo exclusión a los ancianos y pacientes con enfermedades concomitantes.
La solicitud de hemograma y otros exámenes paraclínicos queda a consideración del médico, recordando que en general no tienen valor en el diagnóstico de la bronquitis aguda.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 

Debe hacerse diagnostico diferencial con :

ENFERMEDADES CON REACTIVIDAD DE LA VIA AEREA COMO :
ASMA: En el momento agudo puede resultar complicado diferenciar una BA del asma, debido a que muchos pacientes con una bronquitis aguda pueden presentar hiperreactividad bronquial transitoria (Con resultados anormales en la espirometría).
ASPERGILLOSIS: Se produce casi exclusivamente en inmunodeprimidos y se caracteriza por tos crónica productiva y hemoptisis.
EXPOSICIÓN OCUPACIONAL: Se sospecha al interrogar al paciente sobre empeoramiento de los síntomas en relación con la exposición en el trabajo.
BRONQUITIS CRONICA: La duración y patrón de los síntomas permite realizar el diagnostico
INFECCIONES RESPIRATORIAS.
SINUSITIS: Predomina el moco nasal y la cefalea.
CATARRO COMÚN: Síntomas más leves, congestión nasal y rinorrea.
FARINGITIS: Predominio de la odinofagia, fiebre con o sin exudado faringeo.
INSUFICIENCIA CARDICA CONGESTIVA: Disnea paroxistica nocturna, ortopnea, ingurgitación venosa yugular, edemas en extremidades inferiores, crepitantes en la auscultación pulmonar, etc.
NEUMONIA: Hay que sospechar neumonía en el caso de que aparezca taquicardia, taquipnea, fiebre mayor a 38º C o una auscultación

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico.
El tratamiento de las bronquitis agudas es sintomático en general.

Broncodilatadores.
Los agonistas beta 2 producen alivio significativo de los síntomas, disminuyendo la duración y la severidad de los mismos, lo cual no es extraño dada la frecuencia con la que suele aparecer hiperreactividad bronquial en esos casos. No existe consenso sobre los subgrupos de pacientes que son más propensos a experimentar beneficios con ese tipo de fármacos.
La dosis recomendada es de dos disparos (100ug por puff) cuatro veces al día.

Expectorantes y antitusivos.
Aún no se conoce con certera el efecto de los expectorantes.
Los antitusivos pueden proporcionar alivio sintomático a pacientes en quienes la tos dificulta el descanso o que genere otros síntomas ( ej. Vómitos, incontinencia urinaria, etc.). También justificamos en pacientes recién operados de cirugías abdominales.
Es importante tomar en cuenta que más del 50 % de los pacientes con bronquitis aguda la tos puede prolongarse hasta 3- 4 semanas sin que implique complicación de la BA.
En relación a la antibioticoterapia no hay evidencia en la literatura que respalde el uso de los mismos en el tratamiento de las BA; a pesar de esto es frecuente hallar pacientes tratados con antibióticos en respuesta a la ansiedad del paciente, su familia y del mismo médico.

Fármacos contra influenza.
La amantadina y la rimantadina son eficaces para evitar y tratar infecciones por virus de la Influenza A no complicadas en adultos, la administración a dosis de 200mg/día durante 5 días, abrevia la duración de la fiebre y las molestias sistémicas, en uno a dos días; apresura la recuperación funcional y a veces disminuye la duración de la excreción de virus. En niños no se ha establecido la dosis óptima ni la duración del tratamiento. Tampoco se sabe si la terapéutica aminora el peligro de complicaciones en sujetos de alto riesgo o si resulta útil en personas con complicaciones pulmonares establecidas. Entre los efectos adversos se pueden presentar pequeñas molestias gastrointestinales (náuseas, anorexia) y en el sistema nervioso central (nerviosismo, obnubilaciones, insomnio, alucinaciones, convulsiones o coma en dosis muy altas). Tener cuidado con el uso en pacientes ancianos, con problemas neuropsiquiatricos. No se ha definido la inocuidad en embarazadas en animales la amantadina.es teratogena.

Tratamiento no farmacológico

Recomendaciones generales:
-Lo más importante de un abordaje terapéutico adecuado es brindar al paciente una explicación clara de la naturaleza y el curso clínico de la enfermedad. Esa práctica ayudará a que el paciente comprenda y acepte mejor la duración de su padecimiento, y a que el médico pueda explicar y justificar las razones por las que generalmente no esRecomendaciones ambientales:
-Uso de vaporizadores.
-Humidificadores ambientales
-Evitar irritantes bronquiales: evitar tabaquismo o disminuirlo, uso de mascaras en trabajos expuestos a gases tóxicos.

Recomendaciones Alimenticias:
-Eliminar de la dieta alimentos potencialmente formadores de moco, como: alimentos procesados, azúcares, frutas muy dulces (mango, uvas, banano) frituras, harinas blancas (pan blanco, tortillas, popusas, arepas, pastas, etc.)
-Incluya ajo y cebollas en la dieta, contienen quercetin y mustard oils, que son sustancias desinflamatorias.
-La sopa de pollo ha demostrado tener un ingrediente que ayuda a despegar el moco facilitando así su eliminación.

CRITERIOS DE TRANSFERENCIA O INTERNACION

Si se realiza un diagnóstico definido, la bronquitis aguda no requiere referencia a menos
que existan complicaciones. por ej.
- Si hay síndrome de dificultad ventilatoria.

- Fiebre continua.

- Cuando por la clínica se sospecha una consolidación (ateleciasia o infiltrado).